Førsteamanuensis Bente Ohnstad HIL.
Kronikk GD 290105.

Er sykehusstrukturen som er valgt i Sykehuset Innlandet egnet til å fremme nasjonale mål?
Av førsteamanuensis Bente Ohnstad
Bente Ohnstad er førsteamanuensis i juridiske fag ved Høgskolen i Lillehammer. Hun har tidligere jobbet i Sosial- og helsedepartementet og hadde en sentral rolle ved utformingen av helselovreformen.
Ulike reformer og deres målsettinger
Tilgjengelighet, helhet, ansvarlighet og mer helse for pengene har vært stikkord for en rekke reformer som regjering og storting har sluttet seg til. I 2002 ble heleforetaksloven som la grunnlaget for 5 regionale helseforetak med tilhørende sykehus satt i kraft. Sykehusene i Hedmark og Oppland er alle organisert under Helse Øst (det regionale helseforetaket).

Helseforetaklovens målsetting var bl.a. å danne grunnlag for en organisasjons- og ansvarsreform som skulle gjøre helsetjenesten bedre sett fra pasientens ståsted. Både helsetjenestens innhold og tilgjengelighet skulle bli bedre. Endringene hadde dessuten til hensikt å tydeliggjøre ansvaret på alle nivå. Tilgjengelighet, kvalitet og omsorg for den enkelte pasient skulle kombineres med en rasjonell ressursforvaltning (mer helse for pengene) og et helhetlig ansvar. I tillegg skulle samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helsetjeneste styrkes.
Innføring av innsatsstyrt finansiering (ISF) i 1997 var basert på en finansieringsmodell som gjorde det lønnsomt å behandle flere pasienter, og målsettingen var å få ned ventelistene.
Både finansieringsform og organisasjonsmodell skulle bidra til økt tilgjengelighet og redusert ventetid for pasientene. Spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven og pasientrettighetsloven (alle vedtatt i 1999) stiller krav til helsetjenestens innhold. Reformens overordnede mål var at pasientene skulle møte en samlet helsetjeneste og ikke en serie uavhengige enkelttjenester som ikke bryr seg om annet enn den lille delen av mennesket – eller den diagnosen – de har et særlig ansvar for og er spesialister på. I flere offentlige utredninger (sist i NOU 2004:18 Helhet og plan) er det fremhevet at spesialisthelsetjenesten og den kommunale helsetjenesten skal fungere som en sammenhengende behandlingskjede som gir et helhetlig tilbud. Tanken er at pasienter med sammensatte lidelser og uklare sykdomstilstander skal få et bedre tilbud.
I ovennevnte lover er også kravene til tilgjengelighet og kvalitet fremhevet. I en kronikk i gd 150604 stilte jeg en rekke spørsmål til ledelsen i Sykehuset Innlandet (SI) om hvordan den nye strukturen lar seg forene med disse lovkravene. Blant annet er det vanskelig å se hvordan kravene til enhetlig ledelse og pasientansvarlig lege skal praktiseres i en oppsplittet sykehusstruktur. Disse spørsmålene har jeg – av åpenbare grunner? – ikke fått svar på. De lar seg vel neppe besvare…
Mer helse for pengene.
I gd 2501 d.å. leser vi at SI møter det nye året med 75 mill. i underskudd. Store strukturelle tiltak skal i følge adm.dir. være svaret på denne utfordringen. Det er allerede foretatt strukturelle endringer som – slik jeg ser det – ikke samsvarer med nasjonale mål. Sykehusene er etter organisasjonsmodellen i 2004 oppsplittet på en måte som ikke harmonerer med kravene om helhet og sammenheng i behandlingskjeden, og uten stedlig direktør som kan ta ansvar for samordning av ressursbruken på det enkelte sykehus. Rasjonell ressursforvaltning krever tydelige ansvarslinjer med klare fullmakter. Ikke oppsplitting og fragmentering.
Er tilgjengeligheten blitt bedre for pasienter i innlandet?
I følge oppslag i gd den 0801 d.å. er tilgjengeligheten etter denne omorganiseringen blitt dårligere for prioriterte grupper, dvs. grupper med sammensatte lidelser, øyeblikkelig-hjelp-pasienter med uklar sykdomstilstand, gamle pasienter og pasienter uten en klar diagnose. Derimot har pasienter med ferdig diagnose og en veldefinert sykdom kommet godt ut. Men en førsteklasses behandling av pasienter med klar diagnose som skal ha planlagt behandling, kan ikke oppveie ulempene for de pasienter som har uklare diagnoser og sammensatte lidelser. De risikerer å bli transportert fra sykehus til sykehus. Noe som skaper frustrasjon både blant pasienter, pårørende, kommuneleger og helsepersonell i spesialisthelsetjenesten. Og samarbeidet med kommunehelsetjenesten er påviselig blitt svekket..
I tillegg kommer at rekrutteringen av legespesialister er blitt dårligere på flere enheter som før rekrutterte bra. Dette i følge avdelingssjef Eystein Brandt (gd 0801 d.å.) ved Lillehammer sykehus. En oppfatning og erfaring som for øvrig deles av flere. Rekrutteringsproblemene vil selvfølgelig også få konsekvenser for både tilgengelighet og kvalitet.
Robuste fagmiljøer var et mantra fra helseforetakledelsens side som skulle begrunne omorganiseringen. Så langt ser det ut til at man har oppnådd det motsatte, og gode, robuste fagmiljøer som for eksempel øyeavdelingen på Lillehammer sykehus, er brutt ned.
Er ventetiden for pasienter redusert p g a omorganiseringen?
Ventetiden for pasienter er betydelig redusert de siste åra. I media (som for eksempel i Oppland Arbeiderblad den 161204) skapes det et inntrykk av at dette skyldes omorganiseringen i SI. Sannheten er at ventetiden har lite med omorganiseringen å gjøre. Økonomien i den spesialiserte helsetjenesten er i stor grad basert på innsatsstyrt finansiering. Det betyr at staten refunderer antall pasientbehandlinger med en aktivitetsbasert andel, differensiert på ulike pasientgrupper i henhold til klassifisering i diagnoserelaterte grupper. ISF ble innført på generelt grunnlag i 1997 og hensikten var både å stimulere til økt utnyttelse av eksisterende kapasitet, og å øke kapasiteten. Virkninger av denne reformen har man fått, flere pasienter blir behandlet, og økningen har endog vært så stor at utgiftsøkningen knyttet til aktiviteten har blitt et problem for Helsedepartementets budsjettbalanse. I tillegg har det blitt plass til private aktører som etter avtale med det regionale helseforetak også tar unna mange pasienter. Ventelistereduksjon i Hedmark og Oppland var i god gjenge lenge før SI kom på banen, og skyldes først og fremst ISF og ikke helseforetakenes ulike måter å organisere sin virksomhet på.
Prosjekt 2020.
Prosjekt 2020 er et prosjekt som går ut på å få frem en samlet plan for sykehusstruktur og investeringer i innlandet mot år 2020. Nå kan alt henvises til de langsiktige målsettinger og at man er underveis.
Men det er få gitt å spå om fremtiden, og verken ledelsen i SI eller andre vet hvordan verden ser ut i 2020. Dessuten er det storting og regjering som skal trekke opp de langsiktige målene. Ikke de enkelte foretak. De sentrale styringssignal kan om noen år gi helt andre føringer enn det som er mulig å overskue i dag. På foretaksnivå skal man først og fremst styre etter de signaler som er gitt av overordnede besluttende myndigheter. Og som påpekt her og i min kronikk den 150604, har Stortinget vedtatt flere reformer som er ment å skulle gi sykehusene mål og retning for virksomheten. Hvis SI hadde benyttet disse kravene som rettesnor for sin virksomhet fremfor å lage sin egen retning, ville kanskje virkeligheten sett annerledes ut for øyeblikkelig-hjelp-pasienter, pasienter som har uklar diagnose og sammensatte sykdommer (prioriterte pasientgrupper) og som mer enn noen har behov for et helhetlig tilbud på et komplett sykehus. Disse har helt klart kommet dårligere ut etter omorganiseringen. Noe som burde bekymre ledelsen i SI minst like mye som manglende budsjettbalanse.